Endometriose

Veröffentlicht von cyclotest 13.11.2019 Kategorie(n): Wissenswertes

Endometriose und ihre Symptome

Obwohl weit verbreitet, ist das Krankheitsbild der Endometriose kaum bekannt. Um was es sich bei der Endometriose handelt, was man als Betroffene tun kann und ob eine Behandlung überhaupt erforderlich ist, liest Du im folgenden Beitrag. Auch was Du speziell bei einem Kinderwunsch beachten solltest, erfährst Du hier!

Was ist Endometriose?

Endometriose ist eine chronische und gutartige Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutter wächst, z. B. im Bauchfell, auf den Eileitern oder auch in den Eierstöcken.^{1, 2, 3} An der richtigen Stelle, in der Gebärmutter, dient die Blutung der Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut. Bei einer Endometriose findet die Blutung dann außerhalb der Gebärmutter statt, es erfolgt jedoch keine Abstoßung der Schleimhaut.

Vereinfacht gesagt handelt es sich um eine Fortsetzung des Monatszyklus am falschen Ort. Das verlagerte Gewebe ist funktionstüchtig und wie die eigentliche Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) am Periodenzyklus beteiligt.

Was sind die Symptome von Endometriose?

Die Endometriose gilt entsprechend der Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO als Krankheit. Sie muss aber nicht zwangsläufig als solche wahrgenommen werden, da sie bei manchen Frauen keinerlei Beschwerden verursacht.

Nur 65 % aller betroffenen Frauen bemerken Symptome.⁴ Daher ist die Diagnose der Erkrankung allein über die Symptome schwierig. Im Folgenden sind Symptome aufgeführt, die ein Hinweis auf Endometriose sein können. Sie können aber auch im Zusammenhang mit anderen Krankheiten stehen.

Endometriose verursacht Unfruchtbarkeit

Schätzungen zufolge sind 30–50 % der Frauen mit Endometriose von Unfruchtbarkeit betroffen.⁹ Ursache können beispielsweise Verwachsungen der Eileiter sein.¹⁰ Dennoch ist eine Schwangerschaft bei Endometriose nicht ausgeschlossen. Darüber hinaus kann die Chance auf eine Schwangerschaft mithilfe hormoneller Stimulation und intrauteriner Befruchtung erhöht werden.¹¹ Interessierst Du Dich für Endometriose und Kinderwunsch? Dann springe gleich an diese Textstelle!

Menstruationsstörungen bei Endometriose

Zu den Endometriose-Symptomen gehören auch Menstruationsstörungen, vor allem starke Regelschmerzen. Die Schmerzen entstehen dadurch, dass sich das Gewebe außerhalb der Gebärmutter dem Zyklus entsprechend auf- und abbaut.

Da der Abbau über die Blutung geschieht und dieses Blut außerhalb der Gebärmutter nicht abfließen kann, kommt es zu schmerzhaften Einblutungen. Man spricht dann von einer sekundären Dysmenorrhoe. Auch eine zu häufige oder zu starke Regelblutung kann ein Endometriose-Symptom darstellen.

Endometriose: Azyklische Unterbauchbeschwerden

Unterbauchbeschwerden, die nicht mit dem normalen Zyklus übereinstimmen, können durch Verwachsungen und Schädigungen entstehen. Diese werden meist im unteren Bauchraum von der durch die Endometriose verlagerten Gebärmutterschleimhaut verursacht.

Auch Endometrioseherde, die Kontakt zu Nerven haben, können zu einer schmerzhaften Entzündungsreaktion führen.⁵ Die Unterbauchbeschwerden können auch chronisch auftreten und oftmals die Lebensqualität vermindern.⁴

Endometriose-Symptom: Magen-Darm-Beschwerden

Die Endometriose-Symptome Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen beim Stuhlgang oder Blut im Stuhl können ebenfalls Hinweis auf eine Erkrankung sein. Dann ist der Darm von der Endometriose betroffen.⁴

Endometriose: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Im Zusammenhang mit Endometriose werden oftmals brennende oder krampfartige Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder danach beschrieben.⁴ Wenn die elastische Aufhängung der Gebärmutter oder Bereiche zwischen Gebärmutter und Blase bzw. Gebärmutterhals und Darm mit Endometrioseherden befallen sind, können Unterleibsschmerzen durch die mechanische Verschiebung der Organe verursacht werden. Dies ist beim Geschlechtsverkehr natürlich.^{6, 7}

Soziale und psychische Belastungen bei Endometriose

Abgesehen von Beschwerden körperlicher Art kann eine Endometriose-Erkrankung auch weiteren Einfluss auf die Gesundheit und Lebensqualität der Betroffenen haben. So wurde beispielsweise eine Beeinträchtigung im sozialen Bereich, des emotionalen Wohlbefindens, der Empfindungen beim Sex oder auch der Energie und Vitalität beobachtet.¹² Auch über Auswirkungen auf den Beruf wurde berichtet¹³, ebenso über psychosoziale Belastungen.¹⁴

Endometriose schnell erkennen

Wer Endometriose sicher erkennen oder ausschließen will, für den führt kein Weg an einer ordentlichen Diagnose vorbei. Wenn gleichzeitig der Zyklus gut beobachtet und protokolliert wird, ist das für den Arzt natürlich sehr hilfreich. Dies gilt vor allem, weil Endometriose nicht so einfach zu diagnostizieren ist.

Endometriose: Diagnose

Die Diagnose einer Endometriose kann sich trotz starker Schmerzen um viele Jahre verzögern.²⁴ Die Gründe sind vielfältig. Mitunter nehmen Ärzte Frauen mit ihren Schmerzen oftmals nicht ernst und trivialisieren die Schmerzen.¹

Die Diagnose beginnt mit einem ausführlichen Gespräch mit dem Arzt, bei dem die Patientin ihre Beschwerden schildert. Der nächste Schritt ist eine gynäkologische Untersuchung, bei der der Arzt mit einer Tastuntersuchung des Bauchs die Schmerzpunkte feststellt. Je nachdem, an welcher Stelle Herde vermutet werden, erfolgt dann eine Ultraschalluntersuchung, eine Sonographie über Bauchspiegelung mit feingeweblicher Untersuchung oder eine Magnetresonanztomographie.⁴ Sicher nachweisen lässt sich die Erkrankung jedoch nur durch eine Bauchspiegelung mit Gewebeentnahme.³

Endometriose: Was Du tun kannst

Sehr hilfreich für eine Diagnose ist auch die Beobachtung Deines Zyklus – im besten Falle über mehrere Monate oder Jahre. Dadurch lernst Du, wie lange dieser dauert, ob du einen unregelmäßigen Zyklus hast oder nicht, in welchem Zeitraum Dein Eisprung stattfindet und wann Du Deine Regelblutung hast.⁶

Wenn Du Deinen Monatszyklus kennst, kannst Du auch die „normalen“ Schmerzen während des Zyklus wie den Mittelschmerz besser von Schmerzen unterscheiden, die eventuell mit einer Endometriose in Verbindung stehen könnten.

Notiere Dir, wann und wo Schmerzen auftreten und wie intensiv sie sind. Gleiches gilt für Deine Monatsblutung und/oder Schmierblutung.

Mit dem Basalthermometer und der App cyclotest mySense kannst Du Deine Körperzeichen während Deines Zyklus leicht erfassen. Es ist beispielsweise möglich, Schmerzen und Blutungen täglich zu dokumentieren. Diese übersichtliche Datenerfassung kann Deinem Frauenarzt im Rahmen einer Untersuchung und der Diagnostik eine gute Stütze sein.

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Wenn Du Dein eigenes Zyklusgeschehen besser kennst und ggf. Muster feststellst, ist es für Dich einfacher, eine Krankheit wie die Endometriose von anderen Zyklusgegebenheiten, wie zum Beispiel PMS (Prämenstruelles Syndrom) zu unterscheiden, denn beide haben viele ähnliche Symptome. Dieses Wissen gibt Dir Sicherheit.

Ist Endometriose heilbar?

Leider ist Endometriose bislang nicht durch eine Therapie heilbar. Das heißt aber natürlich nicht, dass sich gar nichts machen lässt! Im Gegenteil: Es gibt Möglichkeiten, die Beschwerden zu lindern und dadurch die Lebensqualität betroffener Frauen zu verbessern. Man kann Endometriose also so behandeln, dass sich gut damit leben lässt.

Wissenswertes über Endometriose

Endometriose betrifft bis zu 1 von 10 Frauen im geschlechtsreifen Alter. Abgesehen von den Schmerzen, die sie verursacht, ist sie besonders bei einem Babywunsch ein Hindernis. Die Ursachen einer Endometriose sind bislang unklar, und sie kann in verschieden ausgeprägten Formen auftreten. Der Verlauf einer Endometriose ist chronisch und lässt sich nicht vorhersagen – so können sich Endometriose-Herde spontan zurückbilden oder weiter ausbreiten.

Wen betrifft die Endometriose?

Endometriose ist die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung nach gutartigen Tumoren (Myomen).⁴ Sie tritt erst nach der ersten Regelblutung auf; die Wahrscheinlichkeit, an ihr zu erkranken, steigt bis zum Beginn der Wechseljahre an und fällt danach rapide ab.⁴

Zumeist wird sie zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr erstmals diagnostiziert.¹⁵ Studien zufolge leiden 5–10 % aller Frauen im fruchtbaren Alter an Endometriose.⁴ Häufig bleibt die Erkrankung unbemerkt;16 ein Krankheitsbild mit Schmerzen, Menstruationsstörungen oder möglicher Unfruchtbarkeit entwickelt nur etwa die Hälfte aller Patientinnen.⁴ Endometriose ist bei 60 % der ungewollt kinderlosen Frauen die Ursache dafür, dass keine Schwangerschaft eintritt.³

Endometriose und Kinderwunsch

An Endometriose erkrankte Frauen sind überdurchschnittlich oft unfruchtbar. Zyklusstörungen, wie Zyklen ohne Eisprung oder eine Gelbkörperschwäche, können hierfür die Ursache sein.

Hast Du Endometriose und einen Kinderwunsch? Dann kann es sinnvoll sein, die Krankheitsherde mittels einer Operation entfernen zu lassen. Dabei können eventuell vorhandene Verwachsungen gelöst und die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden.² Studien lassen den Schluss zu, dass eine Operation der Endometriose die Chance einer spontanen Schwangerschaft erhöht.²¹

Ziel der Operation ist eine vollständige Entfernung aller Krankheitsherde. Möchtest Du allerdings schwanger werden, so ist unter Umständen eine vollständige Resektion der Endometriose nicht möglich, da die Gebärmutter erhalten werden muss.

Eine Behandlung mit Medikamenten kann zusätzlich erfolgen. Dies ist vor allem dann sinnvoll, wenn Du unter Beschwerden leidest. Die GnRH-Analoga-Behandlung ist die derzeit effektivste medikamentöse Behandlungsart und führt in fortgeschrittenen Stadien auch zu einer Steigerung der Erfolgsrate für eine Schwangerschaft.²²

Tritt die Endometriose nach erfolgreicher Behandlung nach einiger Zeit erneut auf, so kommt auch eine künstliche Befruchtung in Betracht, um den unerfüllten Kinderwunsch zu erfüllen.²

Endometriose-Ursachen

Trotz langjähriger Forschung und zahlreicher Theorien sind die genauen Ursachen der Krankheit nach wie vor unklar. In der Forschung existieren verschiedene Ansätze dafür, weshalb das gebärmutterschleimhautähnliche Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle vorkommen kann:²

Formen der Endometriose

Je nachdem, wo die Endometriose sich bildet, werden 3 Formen unterteilt:

1. Endometriosis genitalis interna:
   Endometrioseherde innerhalb der mittleren Schicht der Gebärmutterschleimhaut: der Gebärmuttermuskulatur (Myometrium)
2. Endometriosis genitalis externa:
   Endometrioseherde im kleinen Becken außerhalb der Gebärmutter (z. B. auf Eierstöcken, Eileiter, Bauchfell, Gebärmutter)
3. Endometriosis extragenitalis:
   Endometrioseherde außerhalb des kleinen Beckens (z. B. Darm, Blase, seltener: Zwerchfell, Nabel, Lunge)

Verlauf der Endometriose

Die Endometriose wird in vier Stadien eingeteilt:⁴

Wie wird Endometriose behandelt?

Da die Ursachen von Endometriose unklar sind, ist eine Vorbeugung schwierig. Die Behandlung der Endometriose ist grundsätzlich individuell. Sie hängt davon ab, ob Du schwanger werden möchtest oder nicht und ob sie die Lebensqualität (beispielsweise durch Schmerzen) oder die Funktion betroffener Organe beeinflusst.² Wenn keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen auftreten und kein Wunsch nach einer Schwangerschaft besteht, ist keine Behandlung erforderlich. Bei Schmerzen kann ggf. eine Linderung durch die Gabe von Schmerzmitteln erreicht werden.

Therapie bei Endometriose

Zunächst einmal: Keine Panik! Die Krankheit ist nicht selten, und dadurch, dass sie diagnostiziert wird, kann sie auch behandelt werden. Dein Frauenarzt ist natürlich die erste Anlaufstelle. Er wird individuell klären, wie belastend die Endometriose für Dich ist und wie hoch der Behandlungsbedarf ist. Nach dem Befund erfolgt dann die weitere Behandlung – nach Einschätzung des Arztes evtl. auch in einem Endometriosezentrum.

Zwar lässt sich Endometriose in vielen Fällen durch eine Behandlung oder einen Eingriff nicht dauerhaft beseitigen. Aber zumindest das Ziel, einen möglichst langen Zeitraum ohne Beschwerden zu schaffen, sollte erreicht werden.⁴ Auch Selbsthilfegruppen sind eine wertvolle Hilfe im Umgang mit der Erkrankung.¹⁸

Behandlung der Endometriose-Symptome mit Medikamenten

Bei Endometrioseherden I. und II. Grades werden die Symptome häufig mit Medikamenten bekämpft, z. B. mit Schmerzmitteln, der Mikropille oder Gestagenpräparaten, durch die der Östrogenspiegel gesenkt wird. Auch reine Gestagene werden zur Behandlung eingesetzt. Wissenswert hierbei: Gestagene zählen zu den Gelbkörperhormonen. Das eigens für die Endometriose entwickelte Danazol wirkt, indem es die weiblichen Sexualhormone hemmt und die männlichen fördert. Dadurch betesteht natürlich das Risiko von Nebenwirkungen wie einer tieferen Stimme, Hirsutismus oder Akne. Durch Medikamenteneinnahme (z. B. Schmerzmittel) bessern sich allerdings lediglich die Symptome deutlich, nicht die Krankheit selbst.⁴

Da bei einer Endometriose unter Umständen auch Schmerzen entstehen, ist – vor allem bei Frauen ohne Kinderwunsch – eine Behandlung der Symptome mit Schmerzmitteln oftmals zielführend. Gelingt es hierbei, die Schmerzen mithilfe der Schmerzmittel ohne Nebenwirkungen auf ein erträgliches Maß zu reduzieren oder zum Verschwinden zu bringen, erleichtert dies das Leben der Betroffenen.

Es ist auch möglich, mit einer Gestagen-betonten Pille dem Körper eine Schwangerschaft vorzutäuschen. Die Hormone der Pille führen zu einem Abfall des Östrogenspiegels, wodurch sich wiederum die Symptome der Endometriose bessern. Ein deutlicher Rückgang der Endometriose lässt sich dadurch allerdings nicht bewirken.⁴

Die Endometrioseherde lassen sich durch Östrogenentzug zurückbilden. Normalerweise bindet sich das körpereigene Hormon GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) an den entsprechenden GnRH-Rezeptor und löst dadurch eine Ausschüttung von Östrogenen aus. Durch die Gabe von künstlichen GnRH-Agonisten werden die Rezeptoren für das natürliche GnHR blockiert. Die synthetischen GnRH-Analoga bewirken kurzfristig ebenfalls einen Anstieg der Östrogenproduktion; langfristig jedoch kommt es zu einem Östrogenmangel.

Dies führt dazu, dass der monatliche Aufbau der Schleimhaut und die Menstruation unterbleiben – und somit als willkommene Nebenwirkung auch die Endometriose und ihre Wucherungen nicht angeregt werden. Diese Art der Therapie wird allerdings nur 3-6 Monate angewandt, da sie sich auf Dauer negativ auf die Knochendichte auswirkt.⁴

Bei der add back-Therapie (add back = wieder hinzufügen) handelt es sich um eine Kombinationstherapie. Bei ihr wird die Behandlung mit GnRH-Agonisten wie oben beschrieben durchgeführt. Sie wird jedoch um die Gabe des sehr niedrig dosierten natürlichen Geschlechtshormons Östrogen oder einem Gestagen ergänzt. Damit wird der Nebenwirkung eines möglichen Knochendichteverlusts vorgebeugt, der ansonsten aus dem Östrogenmangel resultieren würde. Die Behandlung kann somit über sechs Monate hinausgehen.⁴

Operative Therapie bei Endometriose

Endometriosen III. und IV. Grades sollten beim Ziel einer Schwangerschaft operativ und mit antihormoneller Nachbehandlung durch einen gynäkologischen Endokrinologen behandelt werden.¹⁷

Welche Operationstechnik am besten geeignet ist, hängt von der Größe und der Lokalisation der Endometriose ab und davon, wo die Herde sich befinden. Sind diese über die Scheide zugänglich, kann der Endometrioseherd direkt herausgeschnitten werden (Exzision). Kleinere Herde innerhalb des Bauchfells (unterer Bauchraum) können mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit dem Laser abgetragen oder elektrochirurgisch verödet werden.

In den meisten Fällen werden die Schmerzen gelindert, wenn durch eine Operation die Endometrioseherde und -zysten im Eierstock oder beiden Eierstöcken, an den Eileitern oder an anderen Orten entfernt werden. Leider ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass sich nach einer Operation erneut Endometrioseherde bilden.²³

Leben mit Endometriose

Aus den oben genannten Gründen ist es sinnvoll, sich auf ein Leben mit Endometriose einzustellen und die Krankheit als Bestandteil des eigenen Lebens zu akzeptieren. Dies kostet weniger Kraft als ein aussichtsloser Kampf gegen die Krankheit! Und vor allem: Ein Leben mit Endometriose kann natürlich trotz der Krankheit sehr erfüllend sein!

Alltag mit Endometriose

Endometriose kann im Alltag einige Deiner Pläne durcheinanderwirbeln, da die Krankheit darauf natürlich keine Rücksicht nimmt. Das, die Schmerzen und die eventuelle Unsicherheit, wenn die Diagnose noch unklar ist, kann schon an die Substanz gehen. Als gutes Mittel dagegen haben sich Selbsthilfegruppen erwiesen – nicht nur, weil man hier hin und wieder gute Tipps erhält, sondern vor allem, weil alle anderen wissen, wovon man spricht. „Reiß Dich doch mal zusammen“ oder „Stell Dich doch nicht so an!“ wird man dort nicht hören.

Wichtig ist außerdem, dass der Partner immer mit im Boot ist – er kann ja nicht wissen, wie sich Endometriose anfühlt! Wenn er aber bei allem beteiligt ist, was man im Hinblick auf diese Krankheit unternimmt, fördert dies auch sein Verständnis.

Ernährung bei Endometriose

Als sehr hilfreich wurde eine Ernährungsumstellung beschrieben.¹⁹ Grundlage sollten hierbei die Ernährungsregeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sein, denen zufolge der Speiseplan folgende Punkte berücksichtigen sollte: reichlich Getreideprodukte und Kartoffeln, 5 Portionen Obst und Gemüse pro Tag, wenig Fett sowie Zucker und Salz in Maßen. Außerdem sollte man viel trinken und sich ausreichend bewegen.²⁰

Die Schmerz- und Entzündungssymptome lassen sich positiv beeinflussen, wenn die Ernährung ballaststoffreich ist und ausgewogene B-Vitamine und die „richtigen“ Fettsäuren und Phytoöstrogene (sekundäre Pflanzenstoffe, die z. B. in Hülsenfrüchten, Leinsamen und Getreide vorkommen) enthalten sind. Geeignete Lebensmittel sind u. a. Borretschöl, Nachtkerzenöl, Leinöl, Hanföl und schwarze Johannisbeeren. Tierische Fette sollten auf ein Minimum reduziert oder komplett weggelassen werden (Ausnahme: Kaltwasserfische und Eier), ebenso wie Trans-Fettsäuren, die z. B. in Chips oder Blätterteig enthalten sind, und Omega-6-Fettsäuren (beispielsweise in Distel- und Sonnenblumenöl). Tierische Produkte aus Massentierhaltung sollten ebenfalls vermieden werden, da sie unter Einsatz von Hormonen und hormonähnlichen Substanzen hergestellt werden.¹⁹

Quellen:
¹ Denny, E.: Women’s experience of endometriosis. Journal of advanced nursing, 46 (6). 2004.
² Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose. 3. Auflage. Berlin-Grunewald 2013.
³ Nagele, F.: Endometriose – ein unterschätztes Leid? Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2009 (3).
⁴ Diedrich, K. et al.: Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Auflage. Heidelberg 2007.
⁵ Brandes, I. et al.: Evaluation eines Schulungsprogramms für Patientinnen mit Endometriose. EVA-Studie. 2008, 2010.
⁶ Raith-Paula, E. et al.: Natürliche Familienplanung heute. Modernes Zykluswissen für Beratung und Anwendung. 5. Auflage. Heidelberg 2013.
⁷ Müller, C.: Untersuchung zur Sexualität und Beckenbodenfunktion bei Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose vor und nach einer operativen Rektumteilresektion. Rüdersdorf b. Berlin 2013.
⁹ The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility Vol. 98, No. 3. 2012.
¹⁰ Leidenberger, F. et al.: Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. 4. Auflage. Heidelberg 2009.
¹¹ Rodewald, M. et al.: Schwangerschaft trotz Endometriose. Der Gynäkologe. 2015 (3).
¹² Jones G. et al.: The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology, 25 (2), 2004.
¹³ Steinberger, K.: So leben wir mit Endometriose. 2013.
¹⁴ Lütje, W. und Brandenburg, U.: Psychosomatische Aspekte der Endometriose. Zentralblatt für Gynäkologie 2003 (125).
¹⁵ Dudenhausen, J.: Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 2002.
¹⁶ Friese, K. et al.: planBaby. Wenn Paare Eltern werden wollen – gesund zum Wunschkind. München 2014.
¹⁷ Gnoth, C. und Noll, A.: Kinderwunsch. Natürliche Wege zum Wunschkind. 3. Auflage. München 2012.
¹⁸ Sillem, M. et al.: Leitsymptom chronischer Unterbauchschmerz der Frau. Mannheim/Berlin 2014.
¹⁹ Kaiser, B. und Korell, M.: Ergebnisse der Ernährungsberatung bei Frauen mit Endometriose. Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008 (2).
²⁰ Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE. Abgerufen am 13. April 2016 auf https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/10-regeln-der-dge/
²¹ Jacobson T. Z. et al.: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. Jan 20, (1). 2010.
²² Schindler, A. E.: Operative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose. J Gynäkol Endokrinol. 18, S. 18–26. 2008.
²³ Schweppe, K.-W.: Endometriose. Aktueller Stand von Diagnose und Therapie. Frauenarzt. Vol. 46, S. 373–381. 2005.
²⁴ Husby, G. K. et al.: Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 82, S. 649–653. 2003.