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Krankheitsbild Endometriose
Obwohl die Krankheit weit verbreitet ist, ist das Krankheitsbild der Endometriose kaum bekannt. Um was es sich bei der Endometriose handelt, was Betroffene tun können und ob eine Behandlung überhaupt erforderlich ist, liest Du im folgenden Beitrag. Auch was speziell bei einem Kinderwunsch zu beachten ist, erfährst Du hier!
Definition
Endometriose ist eine chronische und gutartige Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutter wächst, z. B. im Bauchfell, auf den Eileitern oder auch in den Eierstöcken.1, 2, 3 An der richtigen Stelle, in der Gebärmutter, dient die Blutung der Abstoßung der Gebärmutterschleimhaut. Bei einer Endometriose findet die Blutung dann außerhalb der Gebärmutterhöhle statt, es erfolgt jedoch keine Abstoßung der Schleimhaut.
Vereinfacht gesagt handelt es sich um eine Fortsetzung des Monatszyklus am falschen Ort. Das verlagerte Gewebe, auch bekannt als Endometrioseherde, ist funktionstüchtig und wie die eigentliche Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) am Periodenzyklus beteiligt.
In einigen Fällen kann es dazu kommen, dass sich am Eierstock blutgefüllte Endometriose-Zysten bilden. Das eingedickte und abgestoßene Blut im Hohlraum wirkt schokoladenfarbig, deshalb werden diese Zysten auch Schokoladenzysten genannt. Mit jedem Zyklus wachsen die Zysten immer weiter an.8
Formen der Endometriose
Je nach Ort, an dem sich die Endometriose bildet, werden 3 Formen unterschieden:
Endometriosis genitalis interna:
Endometrioseherde innerhalb der mittleren Schicht der Gebärmutterschleimhaut: der Gebärmuttermuskulatur (Myometrium)
Endometriosis genitalis externa:
Endometrioseherde im kleinen Becken außerhalb der Gebärmutter (z. B. auf Eierstöcken, Eileiter, Bauchfell, Gebärmutter)
Endometriosis extragenitalis:
Endometrioseherde außerhalb des kleinen Beckens (z. B. Darm, Blase, seltener: Zwerchfell, Nabel, Lunge)
Betroffene der Krankheit
Endometriose betrifft bis zu 1 von 10 Frauen im geschlechtsreifen Alter. Abgesehen von den Schmerzen, die sie verursacht, ist sie besonders bei einem Kinderwunsch ein Hindernis.
Endometriose ist die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung nach gutartigen Tumoren (Myomen).4 Sie tritt erst nach der ersten Regelblutung der Frau auf; die Wahrscheinlichkeit, an ihr zu erkranken, steigt bis zum Beginn der Wechseljahre an und fällt danach rapide ab.4
Zumeist wird sie zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr erstmals diagnostiziert.15 Studien zufolge leiden 5–10 % aller Frauen im fruchtbaren Alter an Endometriose.4 Häufig bleibt die Erkrankung unbemerkt;16 ein Krankheitsbild mit Schmerzen, Menstruationsstörungen oder möglicher Unfruchtbarkeit entwickelt nur etwa die Hälfte aller Patientinnen.4 Endometriose ist bei 60 % der ungewollt kinderlosen Frauen die Ursache dafür, dass keine Schwangerschaft eintritt.3
Verlauf der Endometriose
Der Verlauf einer Endometriose ist chronisch und lässt sich nicht vorhersagen – so können sich Endometrioseherde spontan zurückbilden oder weiter ausbreiten.
Stadium I
Im Stadium I, der sogenannten minimalen Endometriose, sind die einzelnen Endometrioseherde nicht größer als 5 mm.
Stadium II
Die Endometrioseherde sind größer als 5 mm. Auch beginnende Verwachsungen und Blutungen im Bereich der Eileiter und Eierstöcke charakterisieren dieses Stadium.
Stadium III
Verwachsungen im Bereich des kleinen Beckens, außerdem Endometriome mit Eierstockzysten (in der Regel gutartige Geschwulste), Einblutungen und Endometrioseherde um die Blase herum.
Stadium IV
Die Endometriose lässt sich u. a. im Bereich der Därme, der Blase, am Blinddarm, in Leber oder Lunge feststellen. Darüber hinaus treten häufige monatliche Blutungen als Begleiterscheinung auf.
Mögliche Ursachen der Endometriose
Trotz langjähriger Forschung und zahlreicher Theorien sind die genauen Ursachen der Krankheit nach wie vor unklar. In der Forschung existieren verschiedene Ansätze dafür, weshalb das gebärmutterschleimhautähnliche Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle vorkommen kann:2
Symptome der Endometriose im Überblick
Die Endometriose gilt entsprechend der Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO als Krankheit. Sie muss aber nicht zwangsläufig als solche wahrgenommen werden, da sie bei manchen Frauen keinerlei Beschwerden verursacht.
Nur 65 % aller betroffenen Frauen bemerken Symptome.4 Daher ist die Diagnose der Erkrankung allein über die Symptome schwierig. Im Folgenden sind Symptome aufgeführt, die ein Hinweis auf Endometriose sein können. Sie können aber auch im Zusammenhang mit anderen Krankheiten stehen.
Überblick möglicher Symptome von Endometriose
Verwachsungen verursachen Unfruchtbarkeit
Schätzungen zufolge sind 30 – 50 % der Frauen mit Endometriose von Unfruchtbarkeit betroffen.9 Ursache können beispielsweise Verwachsungen der Eileiter und Eierstöcke sein.10 Dennoch ist eine Schwangerschaft bei Endometriose nicht ausgeschlossen. Darüber hinaus kann die Chance auf eine Schwangerschaft mithilfe hormoneller Stimulation und intrauteriner Befruchtung erhöht werden.11 Interessierst Du Dich für Endometriose und Kinderwunsch?
Menstruationsstörungen bei Endometriose
Zu den Endometriose-Anzeichen gehören auch Menstruationsstörungen, vor allem starke Regelschmerzen. Die Schmerzen entstehen dadurch, dass sich das Gewebe außerhalb der Gebärmutter dem Zyklus entsprechend auf- und abbaut.
Da der Abbau über die Blutung geschieht und dieses Blut außerhalb der Gebärmutter nicht abfließen kann, kommt es zu schmerzhaften Einblutungen. Man spricht dann von einer sekundären Dysmenorrhoe. Auch eine zu häufige oder zu starke Regelblutung kann ein Endometriose-Symptom darstellen.
Azyklische Unterbauchbeschwerden
Unterbauchbeschwerden, die nicht mit dem normalen Zyklus übereinstimmen, können durch Verwachsungen und Schädigungen entstehen. Diese werden meist im unteren Bauchraum von der durch die Endometriose verlagerten Gebärmutterschleimhaut verursacht.
Auch Endometrioseherde, die Kontakt zu Nerven haben, können zu einer schmerzhaften Entzündungsreaktion führen.5 Die Unterbauchbeschwerden können auch chronisch auftreten und oftmals die Lebensqualität der Frauen vermindern.4
Endometriose-Symptom: Darm-Beschwerden
Die Endometriose-Symptome Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen beim Stuhlgang oder Blut im Stuhl können ebenfalls Hinweis auf eine Erkrankung sein. Dann ist der Darm von der Endometriose betroffen.4
Endometriose: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Im Zusammenhang mit Endometriose werden oftmals brennende oder krampfartige Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder danach beschrieben.4 Wenn die elastische Aufhängung der Gebärmutter oder Bereiche zwischen Gebärmutter und Blase bzw. Gebärmutterhals und Darm mit Endometrioseherden befallen sind, können Unterleibsschmerzen durch die mechanische Verschiebung der Organe verursacht werden. Dies ist beim Geschlechtsverkehr natürlich.6, 7
Soziale und psychische Belastungen bei Endometriose
Abgesehen von Beschwerden körperlicher Art kann eine Endometriose-Erkrankung auch weiteren Einfluss auf die Gesundheit und Lebensqualität der Betroffenen haben. So wurde beispielsweise eine Beeinträchtigung im sozialen Bereich, des emotionalen Wohlbefindens, der Empfindungen beim Sex oder auch der Energie und Vitalität beobachtet.12 Auch über Auswirkungen auf den Beruf wurde berichtet,13 ebenso über psychosoziale Belastungen.14
Rückenschmerzen
Während des Zyklus wachsen die Endometriose-Herde, wie auch im Normalfall die Gebärmutterschleimhaut, dies kann dazu führen, dass Beschwerden wie chronische Rückenschmerzen auftreten.25
Diagnose einer Endometriose
Wer Endometriose sicher erkennen oder ausschließen will, der benötigt eine ordentliche Diagnose. Wenn gleichzeitig der Zyklus gut beobachtet und protokolliert wird, ist das für den Arzt sehr hilfreich, denn Endometriose ist nicht so einfach zu diagnostizieren.
Ärztliche Untersuchung
Die Diagnose einer Endometriose kann sich trotz starker Schmerzen um viele Jahre verzögern.24 Die Gründe sind vielfältig. Mitunter nehmen Ärzte Frauen mit ihren Beschwerden oftmals nicht ernst und trivialisieren die Schmerzen.1
Die Diagnose beginnt mit einem ausführlichen Gespräch mit dem Arzt, bei dem die Patientin ihre Beschwerden schildert. Der nächste Schritt ist eine gynäkologische Untersuchung, bei der der Arzt mit einer Tastuntersuchung des Bauchs die Schmerzpunkte feststellt. Je nachdem, an welcher Stelle Herde vermutet werden, erfolgt dann eine Ultraschalluntersuchung, eine Sonographie über Bauchspiegelung mit feingeweblicher Untersuchung oder eine Magnetresonanztomographie.4 Sicher nachweisen lässt sich die Erkrankung jedoch nur durch eine Bauchspiegelung mit Gewebeentnahme.3
Selbstdiagnose
Sehr hilfreich für eine Diagnose ist auch die Beobachtung des Zyklus – im besten Falle über mehrere Monate oder Jahre. Dadurch erhält man Aufschluss darüber, wie lange dieser dauert, ob ein unregelmäßiger Zyklus vorliegt oder nicht, in welchem Zeitraum der Eisprung stattfindet und wann die Regelblutung.6
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Wenn der Monatszyklus bekannt ist, können auch die „normalen“ Schmerzen während des Zyklus wie der Mittelschmerz besser von Schmerzen unterschieden werden, die eventuell mit einer Endometriose in Verbindung stehen könnten.
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Endometriose: Behandlung
Leider ist Endometriose bislang nicht durch eine Therapie heilbar. Das heißt aber natürlich nicht, dass sich gar nichts machen lässt! Im Gegenteil: Es gibt Möglichkeiten, die Beschwerden zu lindern und dadurch die Lebensqualität betroffener Frauen zu verbessern. Man kann Endometriose also so behandeln, dass sich gut damit leben lässt.
Da die Ursachen von Endometriose unklar sind, ist eine Vorbeugung schwierig. Die Behandlung der Endometriose ist grundsätzlich individuell. Sie hängt davon ab, ob man schwanger werden möchte oder nicht und ob sie die Lebensqualität (beispielsweise durch Schmerzen) oder die Funktion betroffener Organe beeinflusst.2 Wenn keine Beschwerden und Funktionseinschränkungen auftreten und kein Wunsch nach einer Schwangerschaft besteht, ist keine Behandlung erforderlich. Bei Schmerzen kann ggf. eine Linderung durch die Gabe von Schmerzmitteln erreicht werden. Die Einnahme von Schmerzmedikamenten über einen längeren Zeitraum sollte mit einem Arzt abgesprochen werden.
Zunächst einmal gilt: Keine Panik! Die Krankheit ist nicht selten, und dadurch, dass sie diagnostiziert wird, kann sie auch behandelt werden. Dein Frauenarzt ist natürlich die erste Anlaufstelle. Er wird individuell klären, wie belastend die Endometriose für Dich ist und wie hoch der Behandlungsbedarf ist. Nach dem Befund erfolgt dann die weitere Behandlung – nach Einschätzung des Arztes evtl. auch in einem Endometriosezentrum.
Zwar lässt sich Endometriose in vielen Fällen durch eine Behandlung oder eine Operation nicht dauerhaft beseitigen. Aber zumindest das Ziel, einen möglichst langen Zeitraum ohne Beschwerden zu schaffen, sollte erreicht werden.4 Auch Selbsthilfegruppen sind eine wertvolle Hilfe im Umgang mit der Erkrankung.18
Mit Gestagenen, GnRH oder Schmerzmitteln behandeln
Bei Endometrioseherden I. und II. Grades werden die Symptome häufig mit Medikamenten bekämpft, z. B. mit Schmerzmitteln, der Mikropille oder Gestagenpräparaten, durch die der Östrogenspiegel gesenkt wird. Auch reine Gestagene werden zur Behandlung eingesetzt. Wissenswert hierbei: Gestagene zählen zu den Gelbkörperhormonen. Das eigens für die Endometriose entwickelte Danazol wirkt, indem es die weiblichen Sexualhormone hemmt und die männlichen fördert. Dadurch besteht natürlich das Risiko von Nebenwirkungen wie einer tieferen Stimme, Hirsutismus oder Akne. Durch Medikamenteneinnahme (z. B. Schmerzmittel) bessern sich allerdings lediglich die Symptome deutlich, nicht die Krankheit selbst.4
Da bei einer Endometriose unter Umständen auch Schmerzen entstehen, ist – vor allem bei Frauen ohne Kinderwunsch – eine Behandlung der Symptome mit Schmerzmitteln oftmals zielführend. Gelingt es hierbei, die Schmerzen mithilfe der Schmerzmittel ohne Nebenwirkungen auf ein erträgliches Maß zu reduzieren oder zum Verschwinden zu bringen, erleichtert dies das Leben der Betroffenen.
Es ist auch möglich, mit einer gestagenbetonten Pille dem Körper eine Schwangerschaft vorzutäuschen. Die Hormone der Pille führen zu einem Abfall des Östrogenspiegels, wodurch sich wiederum die Symptome der Endometriose bessern. Ein deutlicher Rückgang der Endometriose lässt sich dadurch allerdings nicht bewirken.4
Die Endometrioseherde lassen sich durch Östrogenentzug zurückbilden. Normalerweise bindet sich das körpereigene Hormon GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) an den entsprechenden GnRH-Rezeptor und löst dadurch eine Ausschüttung von Östrogenen aus. Durch die Gabe von künstlichen GnRH-Agonisten werden die Rezeptoren für das natürliche GnHR blockiert. Die synthetischen GnRH-Analoga bewirken kurzfristig ebenfalls einen Anstieg der Östrogenproduktion; langfristig jedoch kommt es zu einem Östrogenmangel.
Dies führt dazu, dass der monatliche Aufbau der Schleimhaut und die Menstruation unterbleiben – und somit als willkommene Nebenwirkung auch die Endometriose und ihre Wucherungen nicht angeregt werden. Diese Art der Therapie wird allerdings nur 3-6 Monate angewandt, da sie sich auf Dauer negativ auf die Knochendichte auswirkt.4
Bei der add back-Therapie (add back = wieder hinzufügen) handelt es sich um eine Kombinationstherapie. Bei ihr wird die Behandlung mit GnRH-Agonisten wie oben beschrieben durchgeführt. Sie wird jedoch um die Gabe des sehr niedrig dosierten natürlichen Geschlechtshormons Östrogen oder eines Gestagens ergänzt. Damit wird der Nebenwirkung eines möglichen Knochendichteverlusts vorgebeugt, der ansonsten aus dem Östrogenmangel resultieren würde. Die Behandlung kann somit über sechs Monate hinausgehen.4
Operative Therapie
Endometriosen III. und IV. Grades sollten beim Ziel einer Schwangerschaft durch einen operativen Eingriff und mit antihormoneller Nachbehandlung durch einen gynäkologischen Endokrinologen behandelt werden.17
Welche Operationstechnik am besten geeignet ist, hängt von der Größe und der Lokalisation der Endometriose ab und davon, wo die Herde sich befinden. Sind diese über die Scheide zugänglich, kann der Endometrioseherd direkt herausgeschnitten werden (Exzision). Kleinere Herde innerhalb des Bauchfells (unterer Bauchraum) können mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit dem Laser abgetragen oder elektrochirurgisch verödet werden.
In den meisten Fällen werden die Schmerzen gelindert, wenn durch eine Operation die Endometrioseherde und -zysten im Eierstock oder beiden Eierstöcken, an den Eileitern oder an anderen Orten entfernt werden. Leider ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass sich nach einer Operation erneut Endometrioseherde bilden.23
Ernährung bei Endometriose
Als sehr hilfreich wurde eine Ernährungsumstellung beschrieben.19 Grundlage sollten hierbei die Ernährungsregeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sein, denen zufolge der Speiseplan folgende Punkte berücksichtigen sollte:
Die Schmerz- und Entzündungssymptome lassen sich positiv beeinflussen, wenn die Ernährung ballaststoffreich ist und ausgewogene B-Vitamine und die „richtigen“ Fettsäuren und Phytoöstrogene (sekundäre Pflanzenstoffe, die z. B. in Hülsenfrüchten, Leinsamen und Getreide vorkommen) enthalten sind. Geeignete Lebensmittel sind u. a. Borretschöl, Nachtkerzenöl, Leinöl, Hanföl und schwarze Johannisbeeren. Tierische Fette sollten auf ein Minimum reduziert oder komplett weggelassen werden (Ausnahme: Kaltwasserfische und Eier), ebenso wie Trans-Fettsäuren, die z. B. in Chips oder Blätterteig enthalten sind, und Omega-6-Fettsäuren (beispielsweise in Distel- und Sonnenblumenöl). Tierische Produkte aus Massentierhaltung sollten ebenfalls vermieden werden, da sie unter Einsatz von Hormonen und hormonähnlichen Substanzen hergestellt werden.19
Leben mit Endometriose
Aus den oben genannten Gründen ist es sinnvoll, sich auf ein Leben mit Endometriose einzustellen und die Krankheit als Bestandteil des eigenen Lebens zu akzeptieren. Dies kostet weniger Kraft als ein aussichtsloser Kampf gegen die Krankheit! Und vor allem: Ein Leben mit Endometriose kann natürlich trotz der Krankheit sehr erfüllend sein!
Endometriose kann im Alltag einige Pläne durcheinanderwirbeln, da die Krankheit darauf keine Rücksicht nimmt. Die Schmerzen und die eventuelle Unsicherheit, wenn die Diagnose noch unklar ist, kann an die Substanz gehen. Als gutes Mittel dagegen haben sich Selbsthilfegruppen erwiesen – nicht nur, weil man hier gute Tipps erhält, sondern, weil die anderen wissen, wovon man spricht.
Wichtig ist außerdem, dass der Partner immer mit im Boot ist – er kann nicht wissen, wie sich die Beschwerden der Endometriose anfühlen! Wenn er bei allem beteiligt ist, was man im Hinblick auf diese Krankheit unternimmt, fördert dies sein Verständnis.
Endometriose und Kinderwunsch
An Endometriose erkrankte Frauen sind überdurchschnittlich oft unfruchtbar. Zyklusstörungen, wie Zyklen ohne Eisprung oder eine Gelbkörperschwäche, können hierfür die Ursache sein.
Bei Endometriose und Kinderwunsch kann es sinnvoll sein, die Krankheitsherde mittels einer Operation entfernen zu lassen. Dabei können eventuell vorhandene Verwachsungen gelöst und die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden.2 Studien lassen den Schluss zu, dass eine Operation der Endometriose die Chance einer spontanen Schwangerschaft erhöht.21
Ziel der Operation ist eine vollständige Entfernung aller Krankheitsherde an den betroffenen Organen. Möchte man allerdings schwanger werden, so ist unter Umständen eine vollständige Resektion der Endometriose nicht möglich, da die Gebärmutter erhalten werden muss.
Eine Behandlung mit Medikamenten kann zusätzlich erfolgen. Dies ist vor allem dann sinnvoll, wenn Beschwerden vorliegen. Die GnRH-Analoga-Behandlung ist die derzeit effektivste medikamentöse Behandlungsart und führt in fortgeschrittenen Stadien auch zu einer Steigerung der Erfolgsrate für eine Schwangerschaft.22
Tritt die Endometriose nach erfolgreicher Behandlung nach einiger Zeit erneut auf, so kommt auch eine künstliche Befruchtung in Betracht, um den unerfüllten Kinderwunsch zu erfüllen.2
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Die Symptome von Endometriose können sehr vielseitig sein. Sie können sowohl körperlich als auch psychisch ausgeprägt sein. Die einzelnen Symptome haben wir Dir ausführlich in unserem Artikel erläutert.
Quellen:
- 1 Denny, E.: Women's experience of endometriosis. Journal of advanced nursing, 46 (6). 2004.
- 2 Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose. 3. Auflage. Berlin-Grunewald 2013.
- 3 Nagele, F.: Endometriose – ein unterschätztes Leid? Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2009 (3).
- 4 Diedrich, K. et al.: Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Auflage. Heidelberg 2007.
- 5 Brandes, I. et al.: Evaluation eines Schulungsprogramms für Patientinnen mit Endometriose. EVA-Studie. 2008, 2010.
- 6 Raith-Paula, E. et al.: Natürliche Familienplanung heute. Modernes Zykluswissen für Beratung und Anwendung. 5. Auflage. Heidelberg 2013.
- 7 Müller, C.: Untersuchung zur Sexualität und Beckenbodenfunktion bei Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose vor und nach einer operativen Rektumteilresektion. Rüdersdorf b. Berlin 2013.
- 8 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Eierstockzysten. Endometriosezysten.
- 9 The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility Vol. 98, No. 3. 2012.
- 10 Leidenberger, F. et al.: Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. 4. Auflage. Heidelberg 2009.
- 11 Rodewald, M. et al.: Schwangerschaft trotz Endometriose. Der Gynäkologe. 2015 (3).
- 12 Jones G. et al.: The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology, 25 (2), 2004.
- 13 Steinberger, K.: So leben wir mit Endometriose. 2013.
- 14 Lütje, W. und Brandenburg, U.: Psychosomatische Aspekte der Endometriose. Zentralblatt für Gynäkologie 2003 (125).
- 15 Dudenhausen, J.: Frauenheilkunde und Geburtshilfe. 2002.
- 16 Friese, K. et al.: planBaby. Wenn Paare Eltern werden wollen – gesund zum Wunschkind. München 2014.
- 17 Gnoth, C. und Noll, A.: Kinderwunsch. Natürliche Wege zum Wunschkind. 3. Auflage. München 2012.
- 18 Sillem, M. et al.: Leitsymptom chronischer Unterbauchschmerz der Frau. Mannheim/Berlin 2014.
- 19 Kaiser, B. und Korell, M.: Ergebnisse der Ernährungsberatung bei Frauen mit Endometriose. Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008 (2).
- 20 Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE. Abgerufen am 13. April 2016 auf https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/10-regeln-der-dge/
- 21 Jacobson T. Z. et al.: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. Jan 20, (1). 2010.
- 22 Schindler, A. E.: Operative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose. J Gynäkol Endokrinol. 18, S. 18–26. 2008.
- 23 Schweppe, K.-W.: Endometriose. Aktueller Stand von Diagnose und Therapie. Frauenarzt. Vol. 46, S. 373–381. 2005.
- 24 Husby, G. K. et al.: Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 82, S. 649–653. 2003.
- 25 Endometriose-Vereinigung Deutschland e.V.: Endometriose kommt selten allein. Begleitende Beschwerden und Krankheiten. 2019. S. 6.
- 26 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Eierstockzysten. Endometriosezysten.
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