Interview zur HRT mit Dr. med. Daniela Bach

HRT steht für Hormone Replacement Therapy, die Hormonersatztherapie, die zur Behandlung von Wechseljahressymptomen zum Einsatz kommt.
Im Gegensatz zur „Antibabypille“ finden im Rahmen der HRT vor allem die bioidentischen Hormone 17ß-Estradiol, mikronisiertes Progesteron und Estriol Verwendung.
Während bei der Pille die Dosis der Hormone so gewählt werden muss, dass sie verlässlich den Eisprung hemmen, bzw. je nach Präparat für Zyklusstabilität sorgen können, sind die Hormone im Rahmen der HRT deutlich niedriger dosiert.
Das bedeutet auch: die HRT ist KEINE Verhütung.

Die bis zum 31.12.24 gültige Leitlinie, die auch den Einsatz der HRT regelt, beschrieb als Indikation (Einsatzgebiet) für eine HRT die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, sofern keine gesundheitlichen Gründe dagegen sprächen.
Aus der aktuellen Datenlage ergeben sich über die Linderung von Wechseljahresbeschwerden hinaus, zudem Hinweise auf die Wirksamkeit der HRT auch auf den Herz-Kreislauf-Schutz, den Schutz vor Osteoporose und weitere Bereiche wie eine Demenzentstehung.
Eine Indikation für den präventiven Einsatz der HRT gibt es bis dato jedoch noch nicht. (Stand 10/25)

In der Perimenopause verfügt der Eierstock in aller Regel noch über eine sehr gute (Rest-)Funktion. Das bedeutet, auf stimulierende Reize aus dem Gehirn (FSH & LH), reagiert er entsprechend mit einem guten „Ankurbeln“ der Hormonproduktion. Daher kann es in der Perimenopause zu recht turbulenten Hormonkurven kommen. Von relativer Östrogendominanz bis zum Östrogenmangel und den Auswirkungen des Progesteronmangels sind zahlreiche verschiedene Symptome möglich. Das bringt es mit sich, dass es in einigen Fällen sinnvoll sein kann, das Hormonchaos zu mildern, indem eine Minipille den Eierstock ausbremst, ggf. ergänzt mit ein wenig bioidentischer Östrogengabe zur Beschwerdelinderung. Und es erklärt, warum die korrekte Einstellung der HRT in der Perimenopause recht kniffelig sein kann.

Die Postmenopause hingegen zeichnet sich durch stabilere Hormonkurven aus. Während die stimulierenden Hormone aus dem Gehirn, vor allem FSH, deutlich erhöht sind, zeigen sich die Werte von Östrogen und Progesteron gleichbleibend niedrig. Dieses neue Gleichgewicht macht vielen Menschen weniger Beschwerden als das Hormonchaos der Perimenopause.

Die HRT gilt als Goldstandard in der Therapie von Wechseljahresbeschwerden, sofern das sogenannte „goldene Fenster“ eingehalten wird und keine harten Kontraindikationen gegen die HRT vorliegen. Solltest du vermuten, unter Wechseljahressymptomen zu leiden, besprich dich mit deiner Gynäkologin/deinem Gynäkologen, ob eine HRT für dich infrage käme oder welche Alternativen zur Verfügung stünden, falls du keine HRT wünschst. Ein vorheriger Laborstatus ist nicht zwingend erforderlich, kann jedoch im Einzelfall sinnvoll sein.

Oft reichen die typischen Symptome, am besten im Zusammenhang mit dem jeweiligen Zyklusgeschehen zur Einordnung der Beschwerden im Rahmen der Perimenopause aus, insbesondere, wenn du im „passenden Alter“ bist. Hier kann ein Zyklustagebuch bzw. das Erfassen deiner Symptome mit Hilfe einer Zyklus-App über 3-6 Monate entscheidende Hinweise liefern. Die zuletzt gültige Leitlinie (Stand 12/24) sah bei Frauen <45 Jahren die Bestimmung von FSH zur Einordnung der Symptome vor. Die Neufassung der Leitlinie ist aktuell noch ausstehend.

Bei der Wahl der Behandlung von Wechseljahressymptomen, sind die individuellen Beschwerden das A und O. Ein „One size fits all“-Konzept greift hier viel zu kurz. Das bedeutet: Die betroffene Person schildert, welche Symptome sie vorrangig belasten und welchen Wunsch sie bezüglich der Therapie hat. Gut aufgeklärt und frei von Angst auf Grund längst überholter Mythen, darf jeder Mensch sich dann für die individuell passende Therapie entscheiden. Dabei reicht die Auswahl von der HRT, über Lifestyle-Modifikationen wie Stressmanagement, Ernährung, Bewegung, Kleidung, pflanzliche Therapie (=Phytotherapie), Nahrungsergänzungsmittel bis hin zu nicht-hormonellen Medikamenten.

Die gibt es in der Tat. So sollte eine HRT vor allem rechtzeitig begonnen werden: Nicht später als 10 Jahre nach der Menopause und im besten Fall vor dem 60. Geburtstag. Man spricht bei diesem Zeitrahmen vom sogenannten „goldenen Fenster“.
Als Kontraindikationen gegen eine HRT gelten außerdem: höhergradige Leberfunktionsstörungen, Z.n. Schlaganfall bzw. TIA, Z.n. Herzinfarkt, Z.n. Brustkrebs.

Bei der HRT finden vor allem die sogenannten bioidentischen Hormone 17ß-Estradiol, mikronisiertes Progesteron und Estriol Verwendung. Sie werden als „bioidentisch“ bezeichnet, da sie in ihrem strukturellen Aufbau den körpereigenen Hormonen zum Verwechseln ähnlich sind. Wir könnten sie also ebensogut als „körperidentisch“ bezeichnen. Estradiol wird vorzugsweise transdermal, also über die Haut, angewendet. Dafür stehen Estradiol-Gel, -Spray oder -Pflaster zur Verfügung, wobei Gel und Spray eine gute individuelle Dosierung ermöglichen. Die transdermale Gabe hat den Vorteil, dass damit die Verstoffwechslung über die Leber umgegangen wird. So kann zum Einen mit deutlich geringeren Dosierungen gearbeitet werden, als wenn Estradiol als Tablette geschluckt wird. Zum Anderen wird das Gerinnungssystem nicht aktiviert. Daher erscheint bei der transdermalen Gabe nach aktuellem Kenntnisstand das Thromboserisiko nicht erhöht. Mikronisiertes Progesteron wird über die Haut nicht in ausreichendem Maße aufgenommen. Da eine verlässliche Dosierung des Gestagens zum Schutz vor Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) jedoch sehr wichtig ist, gilt die Empfehlung: Progesteron entweder zu schlucken (vorzugsweise zur Nacht) oder vaginal einzulegen. Wer unter Einschlafproblemen leidet, kann vom geschluckten Progesteron zusätzlich profitieren, denn bei der Verstoffwechslung in der Leber entsteht Allopregnanolon, das einen einschlaffördernden Effekt hat. Frauen*, die Progesteron als Kapsel geschluckt nicht gut vertragen, können diese stattdessen auch vaginal einlegen. Dann entfällt jedoch der einschlaffördernde Effekt. Während 17ß-Estradiol und mikronisiertes Progesteron systemisch – also auf den ganzen Körper – wirken, hat Estriol vor allem lokale, örtlich begrenzte Wirkung. Eingesetzt werden kann es z.B. als Vaginalzäpfchen oder -creme bei Beschwerden im Bereich von Vulva, Vagina und Harnblase. Auf Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen hat es jedoch KEINEN Effekt.

Wenn die Anwenderin* der HRT noch einen Uterus hat, also keine Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) erfolgt ist, benötigt sie bei Nutzung von Estradiol immer auch ein Gestagen. Warum? Die reine Estradiolgabe stellt einen Wachstumsreiz für die Gebärmutterschleimhaut dar. Fehlt dabei das Gestagen, das zu einer Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut führt, würde das Risiko für Gebärmutterkrebs steigen. Das bedeutet: Das Gestagen dient dem Gebärmutterschleimhautschutz unter Estradiol. Ist keine Gebärmutter mehr vorhanden (Z.n. Hysterektomie) kann Estradiol auch als Monotherapie eingesetzt werden.

Die individuelle Dosierung richtet sich nach der Dosis, die benötigt wird, bis Symptomfreiheit erreicht ist. Das ist von Frau* zu Frau* verschieden. Und selbst bei ein- und derselben Frau* kann sich die benötigte Dosierung verändern. Auch Faktoren wie die Applikationsform (Gel, Spray, Pflaster) bzw. der Aufbau deiner Haut können individuell Einfluss auf die Aufnahme des Wirkstoffs haben. Gemeinsam mit deiner Gynäkologin/deinem Gynäkologen findest du die Dosierung, die für dich passend ist.

Zu Beginn der HRT ist es sinnvoll kürzere Intervalle von 3 (-6) Monaten zu vereinbaren, damit du mit deiner betreuenden Ärztin/deinem Arzt besprechen kannst, wie es dir unter Therapie geht und ihr ggf. Anpassungen in der Dosierung deiner HRT vornehmen könnt, bis die optimale Dosis für dich gefunden ist. Selbstverständlich solltest du weiterhin 1-2x jährlich zur regulären Vorsorge gehen. Die Brustselbstuntersuchung ist 1x monatlich sinnvoll und eine Einladung zum Mammografiescreening erfolgt aktuell ab dem 50. Geburtstag. Insbesondere bei dichtem Drüsengewebe kann ein Brustultraschall sinnvoll sein. Eine intensivierte Brustkrebsvorsorge unter HRT ist NICHT erforderlich. Eine reguläre Verlaufskontrolle der Blutwerte ist in den Leitlinien momentan nicht vorgesehen. Der Richtwert zur Therapieerfolgskontrolle ist deine Symptomfreiheit, nicht Laborwert X. Im individuellen Fall kann es Sinn machen, den Östrogenspiegel unter HRT zu prüfen, z.B. wenn sich unter der Therapie plötzlich Symptome einer Östrogendominanz ergeben. (Stand 10/25)

Um diese Frage verlässlich zu beantworten fehlen uns leider aktuell noch die Daten. Willkommen in der Gender Data Gap. Die aktuelle Empfehlung lautet, so gering dosiert wie möglich zu arbeiten und so kurz, bzw. so lang wie benötigt. Das bedeutet z.B. für Frauen* mit einer POI (=prämaturen Ovarialinsuffizienz; „vorzeitigen Wechseljahren“) mindestens bis zum Eintritt der durchschnittlichen Menopause mit 51-52 Jahren zu therapieren, um vor den Folgen des vorzeitigen Östrogenmangels zu schützen. Ansonsten kann nach 5 Jahren ein vorsichtiger Auslassversuch mit Ausschleichen der Therapie erfolgen. Zeigen sich darunter wieder Symptome, wird die HRT zunächst fortgesetzt. Wichtig ist, die HRT nicht abrupt von einem auf den anderen Tag zu beenden, sondern auszuschleichen.

Die aktuelle Datenlage liefert Hinweise dafür, dass die HRT nicht nur wirksam gegen Hitzewallungen und Schweißausbrüche ist, sie hat darüber hinaus günstigen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und wirkt so dem Entstehen einer Osteoporose entgegen. Auch das Risiko für die Entstehung von Herz-Kreislauferkrankungen, für Diabetes oder für ein metabolisches Syndrom, scheinen durch eine rechtzeitig begonnene HRT gemildert zu sein. Zudem gibt es Hinweise, dass eine zeitnah gestartete HRT das Demenz-Risiko senken könnte.

Die Datenlage zur Beantwortung dieser Fragen ist aktuell noch spärlich. Leider. Auch hier grüßt also wieder die Gender Data Gap. Einige Daten lassen mögliche positive Auswirkungen einer HRT z.B. auf Brain Fog und depressive Verstimmungen vermuten. So ging man bis vor Kurzem von einer guten Wirksamkeit einer HRT bei depressiven Verstimmungen in der Perimenopause aus. Es gibt allerdings auch Daten einer dänischen Studie, deren Autor:innen unter HRT ein höheres Depressionsrisiko vermuten.

Wie bei jeder neu gestarteten Medikation gilt es, die Nutzen gegen mögliche Risiken abzuwägen. Sofern keine harten Kontraindikationen gegen die HRT vorliegen, sollte allen Frauen*, die unter ihren Wechseljahressymptomen leiden und sich Linderung wünschen, auch eine bioidentische HRT angeboten werden. Das ist leitliniengerecht. Was die angesprochenen möglichen Risiken angeht: Nach aktuellem Kenntnisstand erhöht die transdermale Gabe von Estradiol das Thromboserisiko nicht. Sofern die Kontraindikationen beachtet und die HRT rechtzeitig begonnen wurde, erhöht sich das Herz-Kreislauf-Risiko nicht. Die Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken ist unter HRT abhängig vom genutzten Gestagen gemäß der Datenlage leicht erhöht. Dabei scheinen Progesteron und Dydrogesteron die geringste Risikoerhöhung zu machen.

Es lohnt sich, bei diesen Daten genau hinzuschauen: In UK liegt die Brustkrebsinzidenz bei Frauen zwischen 50-59 Jahren innerhalb von 5 Jahren bei 23 von 1.000 Frauen. Eine kombinierte HRT aus Östrogen + Gestagen erhöht dieses Risiko um +4 Fälle, eine Monotherapie mit Östrogen senkt das Risiko um -4 Fälle. Zum Vergleich: ≥2 Einheiten Alkohol/Tag erhöhen das Risiko um +5 Fälle, Rauchen um +3 Fälle, ein BMI ≥30 erhöht das Risiko um sage und schreibe +24 Fälle. Die gute Nachricht zum Schluss, 2,5h moderater Sport/Woche senkt das Risiko um -7 Fälle. Die Risikoerhöhung durch die HRT ist also zum Einen vergleichsweise gering, zum Anderen gibt es viele weitere Einflussfaktoren auf die mögliche Entstehung von Brustkrebs, die es zu beachten gilt.

Mein wichtigster Rat: „Wenn du dich in der Zeit der Perimenopause nicht mehr wiedererkennst, wenn du neue Symptome bemerkst und es dir nicht gut geht, dann geh der Sache auf den Grund. Informiere dich über alle wirksamen Methoden, die zur Linderung deiner Beschwerden zur Verfügung stehen und sorge gut für dich.
Bin ich der Ansicht, dass JEDER Mensch, der unter Wechseljahresbeschwerden leidet, eine HRT bekommen sollte? NEIN. Gleichzeitig ist es mir eine Herzensangelegenheit, dass sich KEINE Frau* aus ANGST gegen eine HRT entscheidet, weil sie nicht gut aufgeklärt ist. Fachlich gut aufgeklärt und mit Klarheit findest du die Lösungen, die du brauchst. So triffst du deine Gesundheitsentscheidungen nicht aus Angst, sondern aus Überzeugung. Und so stellst du die Weichen für dein gesundes Leben. Jetzt. Und im Alter.“